高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群,感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。“阳康”后至少4周内不要做力量型无氧运动,避免突然发力、增加心脏负担
12月27日是王德昭医生的门诊,预约了18名患者,都是通俗意义上的“阳康”。他们的就医原因相似:持续乏力,一直有心慌、胸闷、胸部压迫等症状。尤其是运动后,不适感会加剧。
他们都有一个担心:自己会像网传的南京马拉松爱好者、40岁的律师那样,因未检出的新冠感染所致心肌炎而猝死。
王德昭是北京和睦家医院心血管中心主任、心血管内科主任医师。他告诉“医学界”,部分“阳康”患者的检查结果支持心肌炎临床诊断。时间前移至北京疫情快速发展阶段,心肌炎相关指标异常在感染者中更多见。他每天奔波于发热门诊、急诊和病房,去给新冠感染者进行心脏会诊,这些患者都是新冠感染伴心肌酶、肌钙蛋白升高的。这些指标和心肌损伤有关,数值增幅越大,心肌受损面积越大。
“现状应该是预料之中的。”美国俄亥俄州Nationwide Children’s Hospital, Toledo儿科心脏主诊医生及科主任熊丁丁告诉“医学界”。日前,他撰文指出,新冠病毒感染与心肌炎有密切关系。
心肌炎,是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变,有炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死及纤维化等病理改变。绝大部分心肌炎能自愈或经治疗后痊愈,只有极少数可能发生急性心衰,危及生命。引起心肌炎的原因很多,最常见的就是病毒感染。
熊丁丁表示,考虑到整体免疫水平、疫苗接种种类和时间、精神压力、抗病毒药物使用、冬季气候影响等多方面因素,中国民众近期感染新冠后,出现心肌炎的危险性可能更高,需要引起重视。
“在美国,新冠感染者若需急诊或住院治疗,心电图、心肌酶、超声心动图这3项检查肯定会做,以排查心肌炎及其他心脏并发症。”熊丁丁医生告诉“医学界”。
一系列研究提示新冠病毒感染与心脏损伤的关系。《新英格兰医学杂志》2022年10月刊发综述称,新冠病毒引起心脏损伤的机制可能是多方面的。同年3月,美国心脏病学会 (ACC) 发布“成年人新冠感染心血管后遗症的专家共识决策路径” (以下简称“决策路径”) ,明确新冠感染引起心肌损伤,包括心肌炎、1型心梗和2型心梗、儿童和成人多系统炎症综合征 (MIS) 、Takotsubo (应激性) 心肌病等。
熊丁丁医生认为,新冠病毒危及心脏,或不在于直接感染心肌细胞本身。“新冠病毒通过血管紧张素转换酶2 (ACE2) 受体,感染宿主细胞。心肌细胞有ACE2受体,理论上有被感染的可能。但截至目前,多国尸检、心肌活检报告,没找到病毒在人体内感染心肌细胞的直接证据。”
熊丁丁医生了解过几例新冠感染伴急性暴发性心肌炎的患者,在出现感染症状的第三、四天发生心源性休克,甚至心跳骤停,需立即启用ECMO支持治疗。这些患者的心肌活检显示:心肌中有大量炎性细胞漫润、心肌细胞损伤坏死和纤维化,但在心肌细胞内却找不到病毒。这或许说明,心肌炎不一定是病毒直接感染结果,更主要的是感染引起大量炎性因子释放、损伤心肌细胞。
基于此,新冠感染后炎性因子释放越多、全身症状越重,心肌受损也可能更严重。2021年上半年,美国统计900余家医院数据发现,新冠感染住院者的心肌炎发生率,是非新冠感染住院者的16倍。
根据“决策路径”,高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群,感染新冠后更易出现心肌炎。不同研究推断其发生率不同。
韩国一项研究纳入181656例住院患者,随访期间的心肌炎/心包炎发生率为每10万人80例。以色列Clalit研究认为,每10万人心肌炎发生率为11.5例。美国CDC于2022年年初公布的数据显示:心肌炎在男性感染者中多见,而且发病率随着年龄增加而增加,每10万男性感染者中,心肌炎发生人数在5-11岁者中最低,为12.6-17.6人,>30岁者则达57.7-114人。
上述数据放到人群中,仍属于小概率事件。可作为对照的是,美国耶鲁大学2020年数据显示,新冠感染住院者的肝功能异常达到41.6%-83.4%。美国波士顿大学医学院2022年汇报称,新冠阳性者的肝脏平均硬度明显高于对照组,这可能导致长期肝损伤。
前述《新英格兰医学杂志》综述认为,临床证实的心肌炎在新冠感染中相当罕见,很难确定真正的发病率。一方面,早期报告病例缺乏明确的心肌炎诊断;另一方面,一些生物标志物反映出心肌损伤,可能是多器官衰竭、缺氧等结果,和心肌炎不是一回事。
但考虑到中国人口总数和当下新冠病毒传播速度,罕见事件乘以大的感染基数时,总量或不容小觑。
“有个17岁小伙子是在新冠感染急性期,被查出病毒性心肌炎,病情很重。心肌损伤的特异性标志物肌钙蛋白飙到上千 (正常值不高于15ng/L) ,心衰标志物心房脑钠肽 (BNP) 达到5000 (正常值不超过200pg/ml) 。心脏射血分数仅剩30%,是健康同龄者的一半。心电图有明显的心肌受损表现。”
另一位50多岁的中年男性则是感染痊愈后一周,总觉得身体没劲、气短,一口气上不来,又没有明显咳嗽咳痰等症状。经检查,其心电图显示心肌缺血,心肌酶明显升高,符合心肌炎临床诊断。
王德昭医生告诉“医学界”,上述两例患者经对症治疗,恢复不错。而一位90岁老者被诊断为心肌炎后不治离世,可能与其身体状况、基础疾病较多等有关。
“大多数新冠相关心肌炎如及时发现、有效治疗,预后都不错。”熊丁丁医生介绍,新冠感染相关心肌炎有3类,分别是病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎;与病毒诱导的MIS (多系统炎症综合征) 相关的心肌炎;以及mRNA疫苗接种引起的心肌炎。危险性和治愈率因分类而有所差异。其中最后一种情况不但极少见,而且症状轻、预后好。中国尚未引入mRNA疫苗,因而不存在这方面顾虑。
“新冠病毒心肌炎包括急性暴发、亚急、普通型,相当一部分有生命危险。急性暴发性是疫情早期引起死亡的主要原因之一。疫情暴发初期,我曾请教过参与武汉抗疫的同行,他们提出,患者心肌损伤的程度与死亡风险呈正相关;后来美国开始应对新冠疫情时,我们也遭遇过这类问题。”熊丁丁医生说。
对此,美国形成一套完善的新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南,要点包括:新冠患者出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状,应怀疑心肌炎,需立即进行心电图、心肌酶、炎性因子、超声心动图等检查,并排除急性冠脉综合征、脓毒血症引起心肌病、其他原因引起的心肌炎、应激性心肌病等。可以做心脏核磁共振或CT血管造影、心肌活检,做鉴别诊断。
王德昭医生表示,能常规开展心肌活检的医院不多。应更多采用临床诊断和症状诊断。临床诊断要满足几个条件。第一,有新冠病毒感染的证据;第二,心电图、心肌酶等检查提示心肌损伤;第三,有心脏症状,且排除冠心病、急性心梗等情况。若心肌酶不高、心电图异常不明显,但症状明显且能排除其他诊断,也可以按照心肌损伤进行对症治疗。
新冠引起MIS (多系统炎症综合征) ,可能与感染造成免疫系统超敏有关,较多发生在感染后2-4周,21岁以下的青少年多见。《柳叶刀》子刊12月发表观察性队列分析,发现在住院患儿中,新冠病毒心肌炎的发生率为1.06%,儿童MIS发生率达10.25%。熊丁丁医生介绍,儿童鲜有病毒感染直接致心肌炎或重症,大多数心肌炎或重症都与新冠病毒诱导的MIS有关。
儿童MIS相关心肌炎多表现为发热、多脏器损伤症状,与川畸病 (Kawasaki Disease) 类似,50%以上患者有心脏症状,主要是心肌炎等。诊断方法主要是心电图、心肌酶和超声心动图。采用免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗,效果及预后俱佳。
熊医生接诊的第一例相关病例是一名14岁女孩,恶心、呕吐、肚子疼、发烧。由于新冠核酸阴性,急诊科和外科依据经验判断是阑尾炎、做了切除。术后回到病房约8小时,小女孩突然休克、低血压、呼吸衰竭,由直升机转运至熊丁丁医生所在医院。“我们给她做了新冠抗体检测,发现阳性,一个典型的MIS相关心肌炎。我们和ICU医生合作,治疗三四天后,孩子慢慢好转。至今在我们接诊的新冠相关心肌炎患者中不但没有死亡,而且均已经治疗痊愈。”
熊丁丁医生发现相关指南也强调,诊断儿童急性阑尾炎时,要排除MIS相关心肌炎,说明这或是普遍现象。
随着疫苗接种、抗病毒药物投入使用,以及毒力下降的奥密克戎流行后,熊丁丁医生和同事们在临床见到的感染相关心肌炎明显少了。“奥密克戎流行前,我会诊并治疗10多例MIS相关心肌炎。此后,我尚未会诊过此类患者。”
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但需要注意的是,奥密克戎也被发现可能损害心肌。今年10月,《欧洲心脏杂志》发文、详述两名男性感染奥密克戎后,心脏磁共振成像诊断为急性心肌炎,其中一人伴有恶性心律失常。该文建议在出现心脏症状的奥密克戎感染者中筛查心肌炎。
近日,《信号转导与靶向治疗》发表德国研究,发现奥密克戎BA.5毒株的心肌杀伤力类似德尔塔。研究称,这可能和BA.5复制更快、效率更高、能产生更多感染性病毒有关。
“这是用干细胞培养心肌细胞、在体外完成的感染实验。其结果不能代表真实世界情况。”熊丁丁医生称。德国的这项研究也强调,奥密克戎导致心肌炎的几率和严重程度,有待更多研究揭示。
“所有基于T细胞、B淋巴细胞的免疫学假设,面对新冠病毒,似乎都有缺陷。”今年7月,澳大利亚加文医学研究所免疫基因组学实验室负责人、新南威尔士大学细胞基因组学未来研究所主任Chris Goodnow教授撰写《一名澳洲免疫学家的反思:从感染新冠患上心肌炎说起》。
他在抗体研究方面有40年经验,对新冠有深入了解。2022年5月,完成足量疫苗接种的他感染奥密克戎伴发心肌炎。康复后仍有心脏症状。他形容这是一次可怕的经历,“新冠不是普通感冒,感染康复并不代表高枕无忧。”
“决策路径”就指出,新冠感染有心血管后遗症,包括心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎,及各类心肌缺血、肺动脉高压、心律失常等。尤其是心源性休克。“其他形式的病毒感染并未表现出这样高的休克率。”
美国10所大学在新冠阳性的竞技运动员中,系统性筛查是否有新冠诱发的急性心肌炎。结果,2.3%的运动员被发现心脏问题,严重到足以让其停赛3-6个月。
王德昭医生最近接诊的患者中,有一些是“阳康”后自我感觉状态良好,但一运动就感觉心脏不适。他指出,心肌损伤的修复依赖于自身免疫力、是否有基础病等。若“阳康”者自己没有意识到曾经有心肌受损,那么剧烈运动可能导致心肌受损加重,甚至有生命危险。他说,“应该说大部分心肌炎患者都可以痊愈,但是少部分患者可能会突然病情加重。谁都不能保证自己不是那一少部分,所以,最好的方式是别去冒险。”
熊丁丁医生根据经验判断,如果是无症状或轻症感染,痊愈后自感没有症状,再休息一两周就能做适度运动,问题不大。综合国外建议,恢复运动可以从低强度慢走、慢跑开始,将心率控制在最大心率 (220-年龄) 的70%以内,运动时间少于15分钟。此后逐渐增加运动量。
王德昭医生补充说,新冠“阳康”后的至少4周内,不要做力量型的无氧运动,避免突然发力、增加心脏负担。在此提醒各位“阳康”者,如果转阴后仍然感觉心脏不舒服,如乏力、心慌、胸闷,气短,胸痛等,应该去医院检查。王德昭医生所在医院即将推出“阳康”后心肌炎筛查套餐,以期早日发现心肌受损问题,避免发生严重的心脏事件。
在熊丁丁医生的门诊中,有些父母会带着“阳康”孩子,来检查心脏恢复情况。轻症感染者一般会做心电图。感染症状较重或曾经住过院,又或描述有症状的,会做心电图、心肌酶、超声心动图,并排除家族史。针对出现过心肌炎的孩子,要禁止体育运动3-6个月,恢复运动前需完成运动试验。
病毒学家、香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁接受采访称,新冠感染康复后在多长时间内具有持续性风险,新冠病毒引起心血管并发症的几率和危害程度等,暂无国际共识。
就国内日前出现的“阳康”者运动后猝死,金冬雁认为,可能是大感染基数下的耦合事件,事后想去证实或证伪都有难度。
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